| הרשמה לצעדה העממית בזכרון יעקב 16.2.2010(נא לסמן) | כן נשמח לצעוד. |
| שם המסגרת | |
| טלפון | |
| פקס | |
| איש קשר במסגרת | |
| סלולרי איש קשר במסגרת | |
| איש קשר ליום האירוע | |
| סלולרי איש קשר ליום האירוע | |
| כתובת e-mail למסירת הודעות (שדה חובה) | |
| מספר משתתפים כללי ( שדה חובה) | |
| משתתפים עם קשיי ניידות | לא כסא גלגלים הליכונים |
| מספר מלווים. | |
| עדכון אחרי הרשמה (שדה חובה) | ידוע לי כי עליי לעדכן על כל שינוי במספר המשתתפים ו/או בנוגע להגעת הקבוצה לצעדה. |
| שם ממלא הטופס ותפקידו | |
| שם מנהל המסגרת (שדה חובה) |